LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (ALL)

KONSEP PENYAKIT

1.1  PENGERTIAN

Gambar 1.1 Leukemia adalah keganasan yang

berasal dari sel-sel induk sistem hematopoietik.

Leukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol dan pada sel-sel darah merah namun sangat jarang. (Gale, 2000 : 186).

Sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi produksi dari sel-sel darah normal lainnya. (Bakta,I Made, 2007 :120).

Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang berkaitan dengan sel jaringan tubuh yang tumbuhnya  melebihi dan berubah menjadi ganas tidak normal serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnya membentuk limfosit berubah menjadi ganas.

LLA merupakan kanker yang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-30 % dari seluruh jenis kanker  pada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain yang perlu diwaspadai adalah tubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi dan demam akibat

Kekurangan sel darah putih normal, serta pendarahan akibat kurangnya trombosit. (Rulina, 2003).ALL merupakan penyakit yang paling umum pada anak (25% dari seluruh kanker yang terjadi).  Di Amerika Serikat, kira-kira 2400 anak dan remajamenderita ALL setiap tahun. Insiden ALL terjadi jauh lebih tinggi pada anak-anak kulit putih daripada kulit hitam. Perbedaan juga tampak pada jenis kelamin, dimana kejadian ALL lebih tinggi pada anak laki-laki kurang dari 15 tahun. Insiden kejadian 3,5 per 100.000 anak berusia kurang dari 15 tahun. Puncak insiden pada umur 2-5 tahun dan menurun pada dewasa (Moh. Supriatna.2002. http://www.scribd.com/doc/52407689/REFERAT-LEUKEMIA-PADA-ANAK-almost-done)

1.2  Klasifikasi

1.2.1        Leukemia Lyphoblastic Akut (ALL)

ALL dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun ALL jarang terjadi. Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.

Secara morfologik menurut FAB ALL dibagi menjadi tiga yaitu:

      L1: ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84% dari ALL.

      L2: sel lebih besar, inti regular, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agak banyak. Merupakan 14% dari ALL

      L3: ALL mirip dengan limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola, hanya merupakan 1% dari ALL

1.2.2        Leukemia Nonlymphoblastik Akut (ANLL)

Secara morfologik yang umum dipakai adalah klasifikasi dari FAB:

      M0- myeloblastic without differentiation

      M1- myeloblastic without maturation

      M2- myeloblastic with maturation

      M3-  acute promyelocytic

      M4-acute myelomonocytic

      M5-monocytic

a)      Subtipe M5a: tanpa maturasi

b)      Subtipe M5b: dengan maturasi

      M6-erythroleukemia

      M7-acute megakaryocytic leukemia

1.3  ETIOLOGI

1.3.1        Faktor predisposisi

1.      Penyakit defisiensi imun tertentu, misalnya agannaglobulinemia; kelainan kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya); sindrom Bloom.

2.      Virus

Virus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus diteliti. Sel leukemia mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim yang diperkirakan berasal dari virus). Limfoma Burkitt, yang diduga disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan leukemia.

3.      Radiasi ionisasi

Terdapat bukti yang menyongkong dugaan bahwa radiasi pada ibu selama kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik dilingkungan kerja, maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.

4.      Herediter

Faktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar monozigot.

5.      Obat-obatan

Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

1.3.2        Faktor Lain

1.       Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).

2.      Faktor endogen seperti ras

3.      Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

1.4  MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga yaitu;

1.      Gejala kegagalan sumsum tulang:

a.       Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah. Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.

b.      Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam, malaise, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septic.

c.       Trombositopenia menimbulkan easy bruising, memar, purpura perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis. Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan.

2.      Keadaan hiperkatabolik yang ditandai oleh:

a.       Kaheksia

b.      Keringat malam

c.       Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal

3.      Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti:

a.       Nyeri tulang dan nyeri sternum

b.      Limfadenopati superficial

c.       Splenomegali atau hepatomegali biasanya ringan

d.      Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit

e.       Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk.

f.       Ulserasi rectum, kelainan kulit.

g.      Manifestasi ilfiltrasi organ lain yang kadang-kadang terjadi termasuk pembengkakan testis pada ALL atau tanda penekanan mediastinum (khusus pada Thy-ALL atau pada penyakit limfoma T-limfoblastik yang mempunyai hubungan dekat)

4.      Gejala lain yang dijumpai adalah:

a.       Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/µL. penderita dengan leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual. Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi, dan adanya infiltrasi pada foto rontgen.

b.      Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.

c.       Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal.

d.      Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi.

(Bakta,I Made, 2007 :126-127).

1.5  KOMPLIKASI

1.6.1        Infeksi

Komplikasi ini yang sering ditemukan dalam terapi kanker masa anak-anak adalah infeksi berat sebagai akibat sekunder karena neutropenia. Anak paling rentan terhadap infeksi berat selama tiga fase penyakit berikut:

1.      Pada  saat diagnosis ditegakkan dan saat relaps (kambuh) ketika proses leukemia telah menggantikan leukosit normal.

2.      Selama terapi imunosupresi

3.      Sesudah pelaksanaan terapi antibiotic yang lama sehingga mempredisposisi pertumbuhan mikroorganisme yang resisten.

Walau demikian , penggunaan faktor yang menstimulasi-koloni granulosit telah mengurangi insidensi dan durasi infeksi pada anak-anak yang mendapat terapi kanker. Pertahanan pertama melawan infeksi adalah pencegahan. (Wong, 2009:1141)

1.6.2        Perdarahan

Sebelum penggunaan terapi transfuse trombosit, perdarahan merupakan penyebab kematian yang utama pada pasien leukemia. Kini sebagaian besar episode perdarahan dapat dicegah atau dikendalikan dengan pemberian konsentrat trombosit atau plasma kaya trombosit.

Karena infeksi meningkat kecenderungan perdarahan dan karena lokasi perdarahan lebih mudah terinfeksi, maka tindakan pungsi kulit sedapat mungkin harus dihindari. Jika harus dilakukan penusukan jari tangan, pungsi vena dan penyuntikan IM dan aspirasi sumsum tulang, prosedur pelaksanaannya harus menggunakan teknik aseptic, dan lakukan pemantauan kontinu untuk mendeteksi perdarahan.

Perawatan mulut yang saksama merupakan tindakan esensial, karena sering terjadi perdarahan gusi yang menyebabkan mukositis. Anak-anak dianjurkan untuk menghindari aktivitas yang dapat menimbulkan cedera atau perdarahan seperti bersepeda atau bermain skateboard, memanjat pohon atau bermain dengan ayunan.(Wong, 2009:1141-1142)

Umumnya transfuse trombosit hanya dilakukan pada episode perdarahan aktif yang tidak bereaksi terhadap terapi lokal dan yang terjadi selama terapi induksi atau relaps. Epistaksis dan perdarahan gusi merupakan kejadian yang paling sering ditemukan.

1.6.3        Anemia

Pada awalnya, anemia dapat menjadi berat akibat penggantian total sumsum tulang oleh sel-sel leukemia. Selama terapi induksi, transfusi darah mungkin diperlukan. Tindakan kewaspadaan yang biasa dilakukan dalam perawatan anak yang menderita anemia harus dilaksanakan. (Wong, 2009 : 1142)

1.6  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan Laboratorium

a.       Hitung darah lengkap (Complete Blood Count) dan Apus Darah Tepi

©      Jumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis. Jumlah leukosit biasanya berbanding langsung dengan jumlah blas. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah

©      Hiperleukositosis (> 100.000/mm³) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebih 200.000/mm³.

©      Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia

©      Prporsi sel blast pada hitung leukosit bervariasi dari 0-100%

©      Hitung trombosit kurang dari 25.000/mm³

©      Kadar hemoglobin rendah

b.      Aspirasi dan Biopsi sumsum tulang

Apus sumsum tulang tampak hiperselular dengan limpoblast yang sangat banyak lebih dari 90% sel berinti pada ALL dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint dari jaringan biopsy penting untuk evaluasi gambaran sitologi.

Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran monoton, yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder).

c.       Sitokimia

Pada ALL, pewarnaan Sudan Black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negative. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik yang dapat dideteksi pada sel blast AML.

Sitokimia berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang gans, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limpoblast dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry

d.      Imunofenotif (dengan sitometri arus/ Flow cytometry)

Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtype imunologi adalah antibody terhadap:

a.       Untuk sel precursor B: CD 10 (common ALL antigen), CD19,CD79A,CD22, cytoplasnic m-heavy chain, dan TdT

b.      Untuk sel T: CD1a,CD2,CD3,CD4,CD5 ,CD7,CD8 dan TdT

c.       Untuk sel B: kappa atau lambda CD19,CD20, dan CD22

e.       Sitogenetik

Analisi sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype ALL tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik. Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada ALL sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8.

f.       Biopsi limpa

pemeriksaan ini memeperlihatkan poriferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limpa yang terdesak, seperti limposit normal, RES, granulosit, dan pulp cell.

1.7  PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1.8.1        Penatalaksanaan terapi

1.      Transfusi darah

Biasanya diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 g%. pada trombositopenia yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfuse trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.

2.      Kortikosteroid (prednisone,kortison,deksametason)

Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

3.      Sitostatika

Selain sitostatika yang  lama (6-merkatopurin atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin), rubidomisin (daunorubycine) dan berbagai nama obat lainnya. umumnya sitostatiska diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednisone. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopecia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000/ mm³ pemberiannya harus hati-hati.

4.      Infeksi sekunder dihindarkan (lebih baik pasien dirawat dikamar yang suci hama)

5.      Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (10⁵-10⁶), imunoterapi mulai diberikan (mengenai cara pengobatan yang terbaru, masih dalam pengembangan)

Cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama yaitu dengan pola dasar:

1.      Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.

2.      Konsolidasi

Bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.

3.      Rumat

Untuk mempertahankan masa remisi, agar lebih lama. Biasanya dengan memberikan sitostatika setengah dosis biasa.

4.      Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemebrian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.

5.      Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf pusat. Diberikan MTX secara intratekal dan radiasi cranial.

6.      Pengobatan immunologic

Pola ini dimaksudkan menghilangkan sel leukemia yang ada didalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus. Pungsi sumsum tulang diulang secara rutin setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu).

1.8.2        Pemeriksaan Diagnostik

Hitung darah lengkap dan diferensiasinya adalah indikasi utama bahwa leukemia tersebut mungkin timbul. Semua jenis leukemia tersebut didiagnosis dengan aspirasi dan biopsi sumsum tulang. Contoh ini biasanya didapat dari tulang iliaka dengan pemberian anestesi lokal dan dapat juga diambil dari tulang sternum. (Gale, 2000 : 185)

Pada leukemia akut sering dijumpai kelainan laboratorik seperti:

1.      Darah tepi

a.       Dijumpai anemia normokromik-normositer, anemia sering berat dan timbul cepat.

b.      Trombositopenia, sering sangat berat di bawah 10 x 10⁶/l

c.       Leukosit meningkat, tetapi dapat juga normal atau menurun (aleukemic leukemia). Sekitar 25% menunjukan leukosit normal atau menurun, sekitar 50% menunjukan leukosit meningkat 10.000-100.000/mm³ dan 25% meningkat 100.000/mm³

d.      Apusan darah tepi: khas menunjukan adanya sel muda (mieloblast, promielosit, limfoblast, monoblast, erythroblast atau megakariosit ) yang melebih 5% dari sel berinti pada darah tepi. Sering dijumpai pseudo Pelger-Huet Anomaly yaitu netrofil dengan lobus sedikit (dua atau satu) yang disertai dengan hipo atau agranular.

2.      Sumsum tulang

                   Merupakan pemeriksaan yang sifatnya diagnostik. Ditemukan banyak sekali sel primitif. Sumsum tulang kadang-kadang mengaloblastik; dapat sukar untuk membedakannya dengan anemia aplastik. Harus diambil sampel dari tempat ini. (Rendle.Ikhtisar Penyakit Anak.1994;184). Hiperseluler, hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), tampak monoton oleh sel blast, dengan adanya leukomic gap (terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang, tanpa sel antara). System hemopoesis normal mengalami depresi. Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang (dalam hitung 500 sel pada apusan sumsum tulang).

3.      Pemeriksaan immunophenotyping

Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukan klasifikasi imunologik leukemia akut. Pemeriksaan inni dikerjakan untuk pemeriksaan surface marker guna membedakan jenis leukemia.

4.      Pemeriksaan sitogenetik

Pemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam diagnosis leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan prognosis.

1.8.2.1  Pengobatan

a.       Pengobatan khusus dan harus dilakukan di rumah sakit. Berbagai regimen pengobatannya bervariasi, karena banyak percobaan pengobatan yang masih terus berlangsung untuk menentukan pengobatan yang optimum.

b.      Obat-obatan kombinasi lebih baik daripada pengobatan tunggal.

c.       Jika dimungkinkan, maka pengobatan harus diusahakan dengan berobat jalan.

d.      Daya tahan tubuh penderita menurun karena sel leukemianya, demikian pula karena obat-obatan, dan karena itu infeksi oleh organisme tertentu dapat menjadi masalah, misalnya septicemia. Organisme yang sering ditemukan adalah stafilokokus, pneumocystis carinii, jamur dan sitomegalovirus.

1.8.2.2  Terapi

Terapi untuk leukemia akut dapat digolongkan menjadi dua yaitu:

1.      Terapi spesifik: dalam bentuk kemoterapi

Kemoterapi memiliki tahapan pengobatan yaitu:

a.        Induksi Remisi.

             Banyak obat yang dapat membuat remisi pada leukemia limfositik akut. Pada waktu remisi, penderita bebas dari symptom, darah tepi dan sumsum tulang normal secara sitologis, dan pembesaran organ menghilang. Remisi dapat diinduksi dengan obat-obatan yang efeknya hebat tetapi terbatas. Remisi dapat dipertahankan dengan memberikan obat lain yang mempunyai kapasitas untuk tetap mempertahankan penderita bebas dari penyakit ini.

             Berupa kemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan di mana gejala klinis menghilang, disertai blast sumsum tulang kurang dari 5%. Dengan pemeriksaan morfolik tidak dapat dijumpai sel leukemia dalam sumsum tulang dan darah tepi. (Bakta,I Made, 2007 : 131-133)

             Biasanya 3 obat atau lebih diberikan pada pemberian secara berurutan yang tergantung pada regimen atau protocol yang berlaku. Beberapa rencana induksi meliputi: prednisone, vinkristin (Oncovin),daunorubisin (Daunomycin), dan L-asparaginase (Elspar). Obat-obatan lain yang mungkin dimasukan pada pengobatan awal adalah 6-merkaptopurin (Purinethol) dan Metotreksat (Mexate). Allopurinol diberikan secara oral dalam dengan gabungan kemoterapi untuk mencegah hiperurisemia dan potensial adanya kerusakan ginjal. Setelah 4 minggu pengobatan, 85-90% anak-anak dan lebih dari 50% orang dewasa dengan ALL dalam remisi komplit. Teniposude (VM-26) dan sitosin arabinosid (Ara-C) mungkin di gunakan untuk menginduksi remisi juka regimen awal gagal. (Gale, 2000 : 185)

a.       Obat yang dipakai terdiri atas:

      Vincristine (VCR)              1.5 mg/m²/minggu, i.v

      Predison (Pred)                 6 mg/m²/hari, oral

      L Asparaginase (L asp) 10.000 U/m²

      Daunorubicin                    25 mg/m²/minggu-4 minggu

b.      Regimen yang dipakai untuk ALL dengan risiko standar terdiri atas:

      Pred + VCR

      Pred + VCR + L asp

c.       Regimen untuk ALL denga risiko tinggi atau ALL pada orang dewasa antara lain:

      Pred + VCR + DNR dengan atau tanap L asp

      Kelompok G!MEMA dari Italia memberikan DNR+VCR+Pred+L asp dengan atau tanpa siklofosfamid.

b.      Fase postremisi

Suatu fase pengobatan untuk mempertahankan remisi selama mungkin yang pada akhirnya akan menuju kesembuhan. Hal ini dicapai dengan:

a.       Kemoterapi lanjutan, terdiri atas:

      Terapi konsolidasi

      Terapi pemeliharaan (maintenance)

      Late intensification

b.      Transplantasi sumsum tulang: merupakan terapi konsolidasi yang memberikan penyembuhan permanen pada sebagaian penderita, terutama penderita yang berusia di bawah 40 tahun.

Terapi postremisi

a.       Terapi untuk sanctuary phase (membasmi sel leukemia yang bersembunyi dalam SSp dan testis)

      Triple IT yang terdiri atas : intrathecal methotrexate (MTX), Ara C (cytosine arabinosid), dan dexamenthason

b.      Terapi iontensifikasi/konsolidasi: pemberian regimen noncrossresistant terhadap regimen induksi remisi.

c.       Terapi pemeliharaan (maintenance): umumnya dipakai 6 mercaptopurine (6 MP) peroral dan MTX tiap minggu. Di berikan selama 2-3 tahun denga diselingi terapi konsolidasi atau intesifikasi.

2.      Terapi suportif

                   Terapi ini bertujuan untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang, baik karena proses leukemia sendiri atau sebagai akibat terapi.

                   Terapi suportif pada penderita leukemia tidak kalah pentingnya dengan terapi spesifik karena akan menentukan angka keberhasilan terapi. Kemoterapi intensif harus ditunjang oleh terapi suportif yang intensif pula, kalu tidak maka penderita dapat meninggal karena efek samping obat, suatu kematian iatrogenic. Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat. Terapi suportif yang diberikan adalah;

1.      Terapi untuk mengatasi anemia

Transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya dihindari.

2.      Terapi untuk mengatasi infeksi, sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:

a.       Antibiotika adekuat

b.      Transfusi konsentrat granulosit

c.       Perawatan khusus (isolasi)

d.      Hemopoitic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)

3.      Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas:

a.       Transfuse konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10 x 10⁶/ml, idealnya diatas 20 x 10⁶/ml

b.      Pada M3 diberikan Heparin untuk mengatasi DIC

4.      Terapi untuk mengatasi hal-hal lain yaitu:

a.       Pengelolaan leukostasis : dilakukan dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit

b.      Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup, pemberiaan alopurinol dan alkalinisasi urin.

Hasil pengobatan

Hasil pengobatan tergantung pada berikut ini:

1.      Tipe leukemia : pada umumnya ALL mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan AML

2.      Karakteristik faktor prognostik dari penderita

3.      Jenis regimen obat yang diberikan

PENGKAJIAN

1  BIODATA

3.1.1 Identitas Anak

Umur                      : ALL lebih sering terjadi pada umur kurang dari 5 tahun. Angka kejadian tertinggi adalah pada umur 3 tahun.

Jenis kelamin         : leukemia limpfositik akut paling sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan.

3.1.2 Identitas Orang Tua

Pendidikan            : Pendidikan yang rendah pada orang tua mengakibatkan kurangnya pengetahuan terhadapa penyakit anaknya.

Pekerjaan              : Pekerjaan orang tua yang berhubungan dengan bahan kimia , radiasi sinar X , sinar radioaktif, berpengaruh kepada anaknya. Selain itu sejauh mana orang tua mempengaruhi pengobatan penyakit anaknya.

2   Keluhan utama

Nyeri sendi dan tulang sering terjadi, lemah , nafsu makan menurun, demam (jika disertai infeksi) bisa juga disertai dengan sakit kepala, purpura, penurunan berat badan dan sering ditemukan suatu yang abnormal. Kelelahan dan petekie berhubungan dengan trombositopenia juga merupakan gejala-gejala umum terjadi

3  Riwayat Kehamilan dan kelahiran

Saat hamil ibu sering mengkomsumsi makanan dengan bahan pengawet dan penyedap rasa. Radiasi pada ibu selama kehamilan dapat meningkatkan resiko pada janinnya. Lebih sering pada saudara sekandung, terutama pada kembar.

4  Riwayat Keluarga

Insiden ALL lebih tinggi berasal dari saudara kandung anak-anak yang terserang terlebih pada kembar monozigot (identik).

5  Riwayat Tumbuh kembang

Pada penderita ALL pertumbuhan dan perkembangannya mengalami keterlambatan akibat nutrisi yang didapat kurang karena penurunan nafsu makan, pertumbuhan fisiknya terganggu, terutama pada berat badan anak tersebut. Anak keliatan kurus, kecil dan tidak sesuai dengan usia anak.

Usia	Rata-rata Berat Badan (Kg)
3 hari	3,0
10 hari	3,2
3 bulan	5,4
6 bulan	7,3
9 bulan	8,6
1 tahun	9,5
2 tahun	11,8
4 tahun	16,2
6 tahun	20,0
10 tahun	28,0
14 tahun	45,0
18 tahun	54,0

Tabel 1.1 Rata-rata normal sesuai usia

(Wong, Donna L, 2004 : 134)

Sedangkan pada keadaan normal anak lingkar kepala mencapai 42,5 pada usia 6 bulan. Setiap bulannya lingkar kepala meningkat 1,25 cm.

 (Betz, Cecily, 2002 : 538)

Pada anak dengan penderita penyakit ALL cenderung berat badan menurun, dan tidak sesuai usia, lingkar kepala dan panjang badan relatif tetap (normal).

a.       Riwayat Perkembangan

·         Motorik Kasar

a.       Pada anak normal

-          Mengangkat kepala saat tengkurap

-          Dapat duduk sebentar dengan ditopang

-          Dapat duduk dengan kepala tegak

-          Jatuh terduduk di pangkuan ketika disokong pada posisi berdiri

-          Control kepala sempurna

-          Mengangkat kepala sambil berbaring terlentang

-          Berguling dari terlentang ke miring

-          Posisi lengan dan tungkai kurang fleksi

-          Berusaha untuk merangkak

(Betz, Cecily, 2002 : 539)

Pada anak dengan penyakit ALL pada umumnya dapat melakukan aktivitas secara normal, tapi mereka cepat merasa lelah saat melakukan aktivitas yang terlalu berat (membutuhkan banyak energi).

·         Motorik Halus

a.       Pada keadaan normal

-          Melakukan usaha yang bertujuan untuk memegang suatu objek

-          Mengikuti objek dari sisi ke sisi

-          Mencoba memegang benda tapi terlepas

-          Memasukkan benda ke dalam mulut

-          Memperhatikan tangan dan kaki

-          Memegang benda dengan kedua tangan

-          Menahan benda di tangan walaupun hanya sebentar

(Betz, Cecily, 2002 : 539)

Pada umumnya anak dengan ALL masih dapat melakukan aktivitas ringan seperti halnya anak-anak normal. Karena aktivitas ringan tidak membutuhkan energi yang banyak dan anak tidak mudah lelah

6  Data psikososio spiritual

a.       Psikologi:

Anak belum tahu tentang penyakitnya, sehingga anak tidak merasa memiliki penyakit.  Orang tua mengalami kecemasan mengenai penyakit yang dialami anak, kondisinya apakah bisa sembuh atau tidak, serta masalah financial keluarga.

b.      Sosial:

Anak jarang bermain dengan teman-temannya, karena kondisi anak lemah sehingga orangtua tidak mengizinkan anak untuk beraktivitas yang berat. Dirumah anak bermain dengan orang tua dan saudaranya, tetapi bermain yang ringan.

c.       Spiritual:

Sebelum tidur anak diingatkan oleh orang tua untuk berdoa. Saat anak melihat orang tuanya berdoa anak mengikuti cara orang tuanya berdoa.

7  ADL

a.       Nutrisi:

Anak  makan 2 kali sehari, pada ALL terjadi penurunan nafsu makan. Anak suka makan makanan siap saji maupun  jajan diluar rumah. Anak tidak suka makan sayur-sayuran, makan buah kadang-kadang sehingga zat besi yang diperlukan berkurang. Selain itu pengaruh ibu yang  suka masak menggunakan penyedap rasa dan sering menyediakan makanan siap saji dirumah.

Gizi merupakan komponen penting lain dalam pencegahan infeksi. Asupan protein-kalori yang adekuat akan memberikan hospes pertahanan yang lebih baik terhadap infeksi dan meningkatkan toleransi terhadap kemoterapi dan iradiasi.

b.      Aktivitas istirahat dan tidur:

Saat beraktivitas anak cepat kelelahan.  Anak kebanyakan istirahat dan tidur karena kelemahan yang dialaminya. Sebagaian aktivitas biasanya dibantu oleh keluarga. Saat tidur anak ditemani oleh ibunya. Tidur anak terganggu karena nyeri sendi yang sering dialami oleh leukemia.

c.       Eleminasi:

Anak gangguan ALL pada umumnya mengalami diare, dan penurunan haluran urin. BAB 3-5x sehari, dengan konsistensi cair. Haluan urin sedikit yang disebabkan susahnya masukan cairan pada anak,  warna urine kuning keruh. Saat BAK anak merasa nyeri karena nyeri tekan diperianal.

d.      H.P:

Anak mandi 2x sehari, gosok gigi 2x setelah makan dan mau tidur. Sebagaian aktivitas hygiene personal sebagaian dibantu oleh orang tua.

8  Keadaan Umum:

Pada anak –anak tampak pucat, demam, lemah, sianosis

9  Pemeriksaan TTV

RR               : Pada penderita PDA, manifestasi kliniknya pada umumnya anak sesak nafas, tachypnea (Pernafasan >70x/menit), retraksi dada

Usia	Nilai Pernafasan
Bayi baru lahir	35
1-11 bulan	30
2 tahun	25
4 tahun	23
6 tahun	21
8 tahun	20
10-12 tahun	19
14 tahun	17
16 tahun	17
18 tahun	16-18

Tabel 1.4 Nilai Pernafasan rata-rata setiap menit sesuai umur

(Weni Kristiyani Sari, 2010 : 6)

Nadi          : Pada penderita ALL, terdapat manifestasi klinik nadi teraba kuat dan cepat (takikardia)

Usia	Waktu bangun (kali/menit)	Tidur (kali/menit)	Demam (kali/menit)
Bayi baru lahir	100-180	80-160	>200
1 minggu-3 bulan	100-120	80-200	>200
3 bulan-2 tahun	70-120	70-120	>200
2-10 tahun	60-90	60-90	>200
10 tahun-dewasa	50-90	50-90	>200

Tabel 1.4 Nilai Nadi Normal pada Anak

(Weni Kristiyani Sari, 2010 : 6)

TD               : pada penderita ALL, tekanan darahnya tinggi  disebabkan oleh hiperviskositas darah

Usia	Sistolik (mmHg)	Diastolik (mmHg)
Neonatus	80	45
6-12 bulan	90	60
1-5 tahun	95	65
5-10 tahun	100	60
10-15 tahun	115	60

Tabel 1.3 Nilai Tekanan Darah Normal pada Bayi dan Anak-anak

(Aziz Alimul, 2005 : 279 )

Suhu          : Pada penderita ALL yang terjadi infeksi l suhu akan naik (hipertermi, >37,5⁰C)

Usia	Nilai Suhu
3 bulan	37,5
6 bulan	37,5
1 tahun	37,7
3 tahun	37,2
5 tahun	37
7 tahun	36,8
9 tahun	36,7
11 tahun	36,7
13 tahun	36,6

Tabel 1.2 Nilai Suhu rata-rata normal anak

(Weni Kristiyani Sari, 2010 : 5)

10 Pemeriksaan Fisik Head to Toe

b.      Kepala  dan Leher

      Rongga mulut :

Ø  apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri). Penyebab yang paling sering adalah stafilokokus,streptokokus, dan bakteri gram negative usus serta berbagai spesies jamur.

Ø  perdarahan gusi,

Ø  pertumbuhan gigi apakah sudah lengkap

Ø   ada atau tidaknya karies gigi.

      Mata:

Ø  Konjungtiva : anemis atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan akibat infiltrasi ke SSP,

Ø  sclera: kemerahan, ikterik.

Ø  Perdarahan pada retinas

      Telinga: ketulian

      Leher: distensi vena jugularis

      Perdarahan otak

      Leukemia system saraf pusat: nyeri kepala, muntah (gejala tekanan tinggi intrakranial), perubahan dalam status mental, kelumpuhan saraf otak, terutama saraf VI dan VII, kelainan neurologic fokal.

c.       Pemeriksaan Dada dan Thorax

-          Inspeksi           : bentuk thorax, kesimetrisan, adanya retraksi dada, penggunaan otot bantu pernapasan

-          Palpasi denyut apex (Ictus Cordis)

-          Perkusi untuk menentukan batas jantung dan batas paru.

-          Auskultasi       : suara nafas, adakah  ada suara napas tambahan: ronchi (terjadi penumpukan secret akibat infeksi di paru), bunyi jantung I, II, dan III jika ada

d.      Pemeriksaan Abdomen

      Inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran pada kelenjar limfe, ginjal, terdapat bayangan vena, auskultasi peristaltik usus, palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.

      Perkusi adanya asites atau tidak.

e.       Pemeriksaan Genetalia

      Pembesaran pada testis

      hematuria

f.       Pemeriksaan integumen

Kulit :

a.       Perdarahan kulit (pruritus, pucat, sianosis,  ikterik, eritema, petekie, ekimosis, ruam)

b.      nodul subkutan, infiltrat, lesi yg tidak sembuh, luka bernanah, diaforesis (gejala hipermetabolisme).

c.       peningkatan suhu tubuh.

Kuku : rapuh, bentuk sendok / kuku tabuh, sianosis perifer.

g.      Pemeriksaan Ekstremitas

      Adakah sianosis, kekuatan otot.

      Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia)

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN
1	Resiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi serebral sekunder akibat hipoksia jaringan
2	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan anoreksia
3	Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan kurangnya oksigen ke dalam tubuh
4	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak adekuatan sumber energi
5	Resiko infeksi yang berhubungan dengan melemahnya daya tahan tubuh  sekunder akibat gangguan hematologis.
6	Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
7	Ketidakefektifan perfusi jaringan yang berhubungan dengan suplai O2 ke jaringan menurun

DAFTAR PUSTAKA

Rendle,John-Short dkk.1994.Ikhtisar Penyakit Anak Ed;VI,Jilid;II.Binarupa Aksara. Jakarta

Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC.Jakarta

Soeparman-Waspadji,Sarwono.1994.Ilmu Penyakit Dalam;Jilid II.Balai Penerbit FKUI.Jakarta

Gale,Danielle-Charette,Jane.2000.Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.Penerbit Buku Kedokteran;EGC.Jakarta

Hoffbrand,A.V dan Pettit,J.E.1987.Kapita Selekta Haematologi Ed;II.Penerbit Buku Kedokteran;EGC.Jakarta

Wong, Donna L.2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatriks,Vol 2.Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta